Стр. 26
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
2. Из защитного пакета с контейнерами достаются мешки с магистралями. Разъединяются сливной контейнер и контейнер, заполненный свежим диализирующим раствором. При этом мешок с раствором помещается на штатив на уровне 1,5 м от пола, сливной - ложится на пол.
3. Наконечники магистрали и адаптора-удлинителя снабжены замками Люэра или системами винтового типа для упрощенного и безопасного соединения. Перед соединением адаптор-удлинитель пережимается зажимом, концы адаптора и магистрали обрабатываются аэрозолем дезинфицирующего средства, снимаются защитные колпачки и магистрали соединяются между собой.
4. Слив раствора из брюшной полости. Приносящая (входная) ветвь Y-образной магистрали пережимается зажимом. Снимается зажим с адаптора и диализирующий раствор из брюшной полости по отводящей ветви Y-образной магистрали начинает поступать в пустой контейнер (мешок).
5. Промывка. После полного слива раствора пережимается адаптор-удлинитель, снимается зажим с приносящей ветви и примерно 50 мл свежего раствора из нового пакета проливается через входную ветвь в отводящий участок и сливной контейнер.
6. Залив раствора. Отводящая ветвь магистрали пережимается, зажим с адаптора снимается и свежий раствор из контейнера по приносящей ветви поступает в брюшную полость.
7. Отсоединение. После заполнения брюшной полости раствором из сливного пакета на адаптор накладывается зажим, который отсоединяется от Y-образной магистрали. Наружный конец адаптора-удлинителя закрывается новым защитным колпачком, после чего удлинитель с катетером осторожно помещаются под одежду. Пустой пакет и пакет с отработанным диализирующим раствором уничтожаются.
Существуют дополнительные устройства (организатор потока типа Stay Safe) для предотвращения случайного загрязнения и удобства пользования больных с плохим зрением, которые не требуют применения наружных зажимов на входящую и выносящую магистрали и облегчают процедуру ПАПД. Дезинфицирующие колпачки при этом играют одновременно роль запирающих колпачков.
Назначение режима ПАПД
Эффективность лечения больных с терминальной стадией ХПН определяется объемом плазмы, очищенной от уремических токсинов за единицу времени, т.е. клиренсом этих токсинов. При гемодиализе клиренс малых молекул, таких как мочевина и креатинин, относительно постоянен во время сеанса, но при перитонеальном диализе он меняется, будучи максимален в начале заливки раствора, когда диффузия и ультрафильтрация максимальны, снижаясь затем из-за снижения градиента концентрации и осмотического градиента глюкозы.
Клиренс на ПАПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию. На практике клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить:
1. Увеличивая до максимально возможного время на перитонеальном диализе (отказ от "сухого" промежутка ночью или днем).
2. Увеличить до максимально возможного концентрационный градиент (т.е. более частые обмены, как при АПД, или большие объемы заливки).
3. Добиться максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т.е. больший объем заливки).
4. Добиваться максимально возможного удаления перитонеальной жидкости.
Пропись (доза) перитонеального диализа зависит от ряда факторов, однако в основе ее лежат принципы адекватности диализотерапии. Вычисление прямого клиренса маркерных соединений (мочевина, креатинин, фосфаты, цианокобаламин), как это делается при гемодиализе, при ПАПД невозможно. Поэтому измерение клиренса производится путем сравнения количества выделенного за сутки диализата, содержания в нем одного из маркеров с концентрацией его в венозной крови. При этом вычисляется отношение концентрации вещества в диализате и плазме (D/P) и умножается на объем выделенного за сутки диализата. Получается величина клиренса в л/день или л/неделю.
Если время нахождения диализата в брюшной полости длительное (при ПАПД), то достаточно одного определения в сутки. Если применяется НАПД, то оценивается раздельно ночная порция диализата и дневная, которые затем суммируются. Сравнительная характеристика недельных клиренсов по мочевине, креатинину и цианокобаламину при различных вариантов перитонеального диализа и гемодиализа представлена в таблице 3.
Таблица 3
Средние клиренсы веществ (л/нед.) при перитонеальном
диализе и гемодиализе
--------------------------------+--------+--------+---------+------¬
¦ Вещество ¦ ПАПД ¦ НАПД ¦ ИАПД ¦ ГМД ¦
+-------------------------------+--------+--------+---------+------+
¦Мочевина ¦ 57 ¦ 57 ¦ 58 ¦ 126 ¦
+-------------------------------+--------+--------+---------+------+
¦Креатинин ¦ 47 ¦ 47 ¦ 36 ¦ 100 ¦
+-------------------------------+--------+--------+---------+------+
¦Цианокобаламин ¦ 34 ¦ 30 ¦ 17 ¦ 30 ¦
¦-------------------------------+--------+--------+---------+-------
Приведенные в таблице 3 клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (далее - ПЭТ). При нем брюшную полость заполняют 2 л диализирующего раствора с 2,5% раствором декстрозы. Пробы диализата и крови на содержание мочевины, креатинина, натрия и декстрозы исследуются через 0 - 2 - 4 часа. Перитонеальный транспорт делится на четыре категории: высокий, средневысокий, средненизкий и низкий.
Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом.
При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся на таких режимах, когда производят частые и короткие обмены (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом эффективнее лечатся на режимах с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Больные с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.
Принципы оценки адекватности ПАПД по кинетике мочевины
Математическое моделирование кинетики мочевины широко используется в нефрологической практике для оценки качества вне почечного очищения крови методами диализа с расчетом коэффициента Kt/V. При этом фактически недельный Kt/V рассчитывается по следующей формуле:
(Ur x U + Ur x D) x 7
u 24 d 24
Kt / V = ---------------------------
нед. Ur x W x K
s
где:
Ur - мочевина диализата, ммоль/л
d
D - суточный объем диализата, л
24
Ur - мочевина сыворотки крови, ммоль/л;
s
W - масса тела пациента, кг;
K - коэффициент, равный 0,6 у мужчин и 0,55 у женщин.
Адекватный ПАПД определяется Kt/V не менее 1,7 в неделю. Меньшая величина Kt/V по сравнению с гемодиализом обусловлена непрерывностью удаления метаболитов при перитонеальном диализе. Существует три возможности повысить Kt/V у пациентов на ПАПД.
А. Увеличение объема заливки. Обычно это приводит к незначительному уменьшению выравнивания концентраций мочевины и креатинина, особенно у пациентов с большой массой тела. Однако у небольших пациентов при переходе на контейнеры с 2,5 - 3 л раствора может произойти существенное снижение степени выравнивания концентраций метаболитов в плазме и диализате. Главным недостатком увеличения объема заливок служит появление болей в спине, чувство перерастянутости живота и затруднения дыхания. Можно предполагать рост частоты образования грыж и протечек ввиду роста внутрибрюшного давления.
Б. Увеличение частоты дневных обменов. Большинство пациентов с ХПН, начавших ПАПД, выполняют четыре обмена в сутки. Переход от четырех к пяти или шести обменам в сутки обычно не оказывает заметного эффекта на выравнивание метаболитов. Однако, если сократить время интервалов между обменами до 2 - 3 часов, то следовательно градиент концентрации будет постоянно высок и эффективность диффузии и ультрафильтрации может повыситься, хотя и не в такой степени как при увеличении объема. Оптимальным для повышения эффективности ПАПД сочетать увеличение объема и рост частоты обмена, показанием к чему является большая масса пациента, ухудшение транспортных свойств брюшины и гиперазотемия. Увеличение числа обменов наряду со снижением объемов может потребоваться при развитии перитонита с выраженным болевым синдромом, в связи с чем снижение объема частично компенсируется частой сменой раствора.
В. Увеличение осмолярности диализных растворов. Использование гиперосмолярных растворов ведет не только к росту ультрафильтрации, но и подъему клиренсов метаболитов. Отрицательной стороной этого метода является рост гипергликемии и гиперлипидемии, что способствует ожирению и ухудшению транспортных свойств брюшины. Как уже говорилось выше, абсорбция декстрозы (глюкозы) брюшиной быстро ведет к падению осмолярности раствора и снижению осмотического градиента. В этой связи сроки нахождения гиперосмолярного раствора в брюшной полости не должны превышать 2 - 3 часа.
Если лечение больного методом ПАПД не приносит желаемого эффекта, состояние не улучшается, Kt/V остается низким, то возникают показания для перевода больного с перитонеального на программный гемодиализ. Такие показания встречаются при:
невозможности доступными режимами достигнуть адекватного ПАПД и при отсутствии противопоказаний для гемодиализа;
плохой переносимости ПАПД;
выраженных нарушениях белкового питания;
тяжелой неконтролируемой гипертриглицеридемии;
несоблюдении больным режима ПАПД;
осложнениях ПАПД, препятствующих его продолжению (рецидивирующий перитонит, рефрактерная туннельная инфекция, гидроторакс, склероз брюшины);
желание больного перейти на программный гемодиализ.
Средняя длительность процедуры
Пожизненно.
Возможные исходы и их характеристики
1. Улучшение состояния (нормализация температуры, уменьшение головной боли, уменьшение АД, прекращение кожного зуда).
2. Развитие осложнений.
Осложнения ПАПД и их лечение
А. Перитониты (K65; K65.0; K65.8; K65.9)
Перитонит при ПАПД - это воспалительная реакция брюшины на попадание микроорганизмов в брюшную полость, которое происходит, чаще всего, в моменты смены раствора и открытия просвета брюшного катетера. Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПАПД, ограничивающим его применение в некоторых странах и регионах из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления брюшного катетера и перевода больного на программный гемодиализ.
Благодаря развитию техники для ПАПД частота перитонита в среднем составляет один эпизод на 12 - 18 месяцев на больного. При АПД из-за более редкого открытия катетера частота перитонита меньше и достигает 1 эпизода за 18 - 24 месяца на больного.
Особенностью перитонита при ПАПД является то, что даже небольшое количество бактерий быстро распространяется по брюшине и вызывает реакцию воспаления. В тоже время, в отличие от хирургических перитонитов, при этом нет субстратов для удаления или ушивания дефектов кишечника и перитониты при перитонеальном диализе лечатся консервативными мероприятиями.
Этиология перитонитов и пути инфицирования полости брюшины
Большинство перитонитов при перитонеальном диализе вызываются патогенными бактериями. По данным литературы 50 - 80% из них обусловлены Грам-положительной флорой, 15 - 20% - Грам-отрицательной флорой. В небольшом количестве случаев причиной его являются грибковые поражения. Смешанная инфекция (сочетание Грам-отрицательных и Грам-положительных микроорганизмов) наблюдается приблизительно в 4% случаев.
Установлено, что наибольший риск развития перитонита при ПАПД обусловлен собственной флорой больного по сравнению с микрофлорой окружающей среды. Существует связь между путем проникновения инфекции и микрофлорой, вызывающей перитонит (таблица 4).
Таблица 4
Пути инфицирования полости брюшины при ПАПД
-----------------+--------------------------+----------------+--------¬
¦ Путь ¦ Способствующий фактор ¦ Микроорганизм ¦Частота ¦
¦ инфицирования ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------+----------------+--------+
¦Интракаттерный ¦Нарушение асептики ¦St. epidermidis,¦ ¦
¦ ¦соединения и рассоединения¦Acinetobacter ¦30 - 40%¦
¦ ¦магистралей, контейнеров с¦ ¦ ¦
¦ ¦диализатом и ¦ ¦ ¦
¦ ¦перитонеальных катетеров ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------+----------------+--------+
¦Перикатетерный ¦Нарушение техники ¦St. Epidermidis,¦ ¦
¦ ¦установки катетера, ¦St. Aureus, ¦20 - 30%¦
¦ ¦инфекция наружного выхода ¦Pseudomonas, ¦ ¦
¦ ¦катетера или катетерного ¦Дрожжи ¦ ¦
¦ ¦туннеля ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------+----------------+--------+
¦Трансмуральный ¦Нарушение проницаемости ¦Кишечная ¦ ¦
¦ ¦полых органов живота с ¦грамфлора, ¦25 - 30%¦
¦ ¦выходом бактерий из ¦Анаэробы ¦ ¦
¦ ¦кишечника в полость ¦ ¦ ¦
¦ ¦брюшины ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------+----------------+--------+
¦Гематогенный ¦Перенос бактерий кровью из¦Стрептококки, ¦ ¦
¦ ¦внебрюшин-ного очага ¦микобактерии ¦ 5 - 10%¦
¦ ¦ ¦туберкулеза ¦ ¦
+----------------+--------------------------+----------------+--------+
¦Трансвагинальный¦Перенос инфекции из ¦Дрожжи, ¦ ¦
¦ ¦влагалища через маточные ¦Лактобактерии ¦ 2 - 5%¦
¦ ¦трубы ¦ ¦ ¦
¦----------------+--------------------------+----------------+---------
Диагностические критерии перитонита
Для установления диагноза перитонита должны присутствовать два из трех основных признаков (таблица 5): а) симптомы и признаки перитонеального воспаления; б) мутная перитонеальная жидкость с увеличенным цитозом (более 100 клеток на 1 мкл), преимущественно (более 50%) нейтрофильным, и выявление бактерий в сливаемой перитонеальной жидкости окраской по Граму или посеве.
Таблица 5
Частота симптомов и признаков перитонита
--------------------------------------------------+----------------¬
¦ Симптомы/признаки ¦ Частота, % ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦ Симптомы ¦ ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Боли в животе ¦ 95 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Тошнота и рвота ¦ 30 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Лихорадочные ощущения ¦ 30 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Озноб ¦ 20 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Запор или диарея ¦ 15 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦ Признаки ¦ ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Мутная перитонеальная жидкость ¦ 99 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Напряжение мышц живота ¦ 80 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Симптомы раздражения брюшины ¦ 10 - 50 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Повышение температуры тела ¦ 33 ¦
+-------------------------------------------------+----------------+
¦Лейкоцитоз ¦ 25 ¦
¦-------------------------------------------------+-----------------
Инкубационный период перитонита при ПАПД составляет 6 - 48 часов. У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают одновременно с помутнением диализата. В некоторых случаях сначала появляется боль при нормальной прозрачности диализата, который становится мутным только на следующий день.
Лабораторная диагностика перитонитов
Окраска по Граму в сливаемой перитонеальной жидкости - показывает присутствие бактерий в 20 - 30% случаев, однако идентификация микроорганизмов по этому методу позволяет проводить целенаправленную терапию до получения результатов посева диализата.
Исследование на цитоз. Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов на ПАПД обычно ниже 50 клеток в 1 мкл, причем преобладают мононуклеары (макрофаги, моноциты и лимфоциты). Доля нейтрофилов обычно не превышает 15% общего числа клеток белой крови, а величина свыше 50% убедительно свидетельствует о перитоните, при повышении до 35% его можно лишь подозревать. Лимфоцитоз может быть свидетельством грибковых или микобактериальных инфекций брюшной полости.
Посев перитонеальной жидкости. Частота положительных результатов посевов перитонеальной жидкости зависит от методики посевов. При этом необходимо соблюдать ряд условий:
- образцы должны браться как можно раньше, лучше из первого мутного мешка;
- объем слитого диализата, который посылается на посев, должен быть не менее 50 мл, т.к. большие объемы увеличивают вероятность положительного результата;
- большие объемы должны быть концентрированы центрифугированием для повышения результативности посевов;
- у больных, уже получающих антибиотики, рекомендуется отмывать образцы стерильным изотоническим раствором;
- оптимально помещение 5 - 10 мл диализата в две пробирки с кровяной средой.
При необходимости, спектр диагностических показателей расширяется.
Выделяют следующие варианты клинического течения перитонитов при ПАПД и АПД:
Простой перитонит - быстрое снижение симптоматики после начала лечения и полное их исчезновение в течение 2 - 3 суток. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Сохранение симптомов перитонита является показателем осложненного течения или неадекватной антибактериальной терапии.
Рефрактерный перитонит - перитонит, неподдающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3 - 4 суток. Мазок и посев должны быть повторены, антибиотики должны быть заменены. Если после этого в течение 3 - 5 суток эффекта не наблюдается, то катетер необходимо удалить, а антибактериальная терапия продолжается еще до 7 суток. Больной на этот период переводится на гемодиализ, а затем, после стойкого исчезновения признаков перитонита, имплантируется новый катетер.
Рецидивирующий перитонит - повторное появление признаков перитонита в течение месяца после прекращения лечения. Рецидив воспалительного процесса отражает неадекватное лечение или вскрытие инфицированной полости в брюшине. Тактика лечения сходна с рефрактерным перитонитом, длительность его увеличивается до 2 - 4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.
Повторный перитонит - новый эпизод перитонита, возникающий более чем через месяц после выздоровления, вызванный тем же или другим видом микроорганизмов. Лечение проводится как при первом эпизоде.
Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
промывание брюшной полости;
гепаринотерапия;
антимикробная терапия;
фибринолитическая терапия;
изменение требований при выполнении протоколов ПАПД;
временное прекращение ПАПД;
удаление брюшного катетера.
Промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж). Проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2 л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики.
Гепаринотерапия. Гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера.
Антимикробная терапия. Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения. Алгоритм принятия решения о первоначальной терапии.
Начальная эмпирическая схема лечения перитонитов у взрослых
При появлении признаков и симптомов перитонитов - выполнить подсчет лейкоцитов в диализате (с формулой), окраску по Граму и посев на чувствительность к антибиотикам.
При выявлении остаточного диуреза более 100 мл/сутки:
1. Избегать аминогликозидов; начинать с цефалоспоринов I поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов) или их сочетания с фторхинолонами (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2. Увеличить дозу цефалоспоринов на 25% по сравнению с анурическими больными;
3. Заменить цефалоспорин I-го поколения на ванкомицин <*> в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на метициллин-резистентные S.aureus (далее - МРСА)
Через 24 - 48 часов - антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
При выявлении остаточного диуреза менее 100 мл/сутки:
1. Начинать с цефалоспоринов I-го поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов) плюс фторхинолоны (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2. Можно заменить цефалоспорин аминогликозидом (гентамицином в/м, в/в 1 мг/кг 2 - 4 раза/сут или клиндамицином 150 - 450 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, в/м 0,6 - 2,7 г/сут);
3. Заменить цефалоспорин на ванкомицин <*> в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на МРСА
Через 24 - 48 часов - антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
В лечении перитонитов традиционно используется внутриперитонеальное введение антибиотиков, а не пероральное или внутривенное, хотя последний путь предпочтительней при септицемии и тяжелой интоксикации.
Нагрузочная (первая) доза антимикробных лекарственных средств при ПАПД дается интраперитонеально. Если у пациента наблюдается выраженный токсикоз, то нагрузочная доза дается внутривенно (аминогликозиды - гентамицин или амикацин - 5 мг/кг). Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза интраперитонеально дается в 1 л диализата.
Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режим ПАПД сохраняется с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального лекарственного средства.
Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента.
Для поддерживающей терапии существует две тактики: введение одинаковых доз в каждый пакет или большой дозы в один пакет каждые 12 - 24 часа (в случае с ванкомицином <*>, каждые 5 - 7 суток).
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Лечебная тактика при перитонитах
с грамположительной флорой
1. Через 24 - 48 часов при высеве грамположительной флоры в виде энтерококка:
1.1. Отменить цефалоспорины., назначить ампициллин или амоксициллин 125 мг/л в каждый пакет; добавить ванкомицин <*> в дозе 0,5 г/сут;
1.2. Если флора устойчива к ампициллину, назначить ванкомицин <*> в дозе до 1 г/сут.
Длительность терапии 14 суток.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
1.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам
2. Через 24 - 48 часов при высеве грамположительной флоры в виде Staphilococcus aureus:
2.1.Отменить аминогликозиды; продолжить цефалоспорины I поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов);
2.2. При МРСА назначить ванкомицин <*> до 1 г/сут или добавить рифампицин в дозе до 600 мг/сут.
Длительность терапии 21 сутки
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
2.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам.
3. Через 24 - 48 часов при высеве другой грамположительной флоры:
3.1. Отменить аминогликозиды, продолжить лечение цефалоспоринами I поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов);
3.2. При МРСА и отсутствии клинического эффекта назначить ванкомицин <*> до 0,5 г/сут плюс рифампицин до 600 мг/сут.
Длительность терапии 14 суток
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
3.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам
4. Если высеяны St.aureus, St.epidermidis или Streptococcus, рекомендуется продолжить терапию одним антибиотиком. Если с начала терапии применялись аминогликозиды, то их можно отменить, т.е. если пациент клинически отвечает на лечение, нет необходимости менять антибактериальную терапию. Если высевается Enterococcus, обычно применяют сочетание ампициллина и аминогликозидов, которые проявляют умеренную активность в отношении энтерококков. При неэффективности назначить гликопептиды - ванкомицин <*> до 1 г/сут.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Лечебная тактика при перитонитах с грамотрицательной флорой
1. Через 24 - 48 часов: при высеве грамотрицательной флоры в виде единственного грамотрицательного микроорганизма:
Антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам:
1.1. диурез >= 100 мл/сут: цефтазидим до 3 г/сут
1.2. диурез =< 100 мл/сут: аминогликозиды - гентамицин до 1,2 мг/кг/сут
1.3. Через 96 часов и более: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии всегда следует основывать с учетом вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Оценить необходимость раннего удаления катетера
Длительность терапии 14 суток
2. Через 24 - 48 часов: при высеве грамотрицательной флоры в виде синегнойной палочки:
2.1. Продолжить прием цефтазидима до 3 г/сут;
добавить:
2.2. диурез >= 100 мл/сут: ципрофлоксацин <*> 500 мг внутрь 2 раза/сут. или ко-тримоксазол 1 г внутрь;
2.3. диурез =< 100 мл/сут: аминогликозиды - предпочтительней амикацин 10 мг/кг/сут.
2.4. Через 96 часов и более: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии всегда следует основывать с учетом вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Оценить необходимость раннего удаления катетера.
Длительность терапии 21 сутки
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
3. Через 24 - 48 часов: при высеве множественных грамотрицательных микроорганизмов:
3.1. Продолжить прием цефтазидима до 3 г/сут или цефотаксима 1 - 2 г/сут; добавить метронидазол 500 мг x 3 р. внутрь, в/в. При отсутствии клинического эффекта рассматривать хирургическое вмешательство.
3.2. Через 96 часов и более: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии всегда следует основывать с учетом вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Оценить необходимость раннего удаления катетера
Длительность терапии - 21 сутки
Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
а) грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
б) грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
в) при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7 - 10 суток) может проявиться их ототоксический эффект.
В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.
Обнаружение анаэробной флоры при одновременном отсутствии клинического улучшения в течение 96 часов обосновывает удаление катетера и ревизию брюшной полости с продолжением антибактериальной терапии в течение 5 - 7 суток внутривенно лекарственными средствами, действующими на анаэробную флору (цефалоспорины III - IV поколений, метронидазол, ванкомицин <*>). В более тяжелых случаях показаны карбапинемы (имипенем / циластатин <*> 500 - 750 мг в/м каждые 12 часов, максимальная суточная доза 4 г, или меропенем <*> 500 мг в/в или 500 мг в/м каждые 8 часов).
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Лечебная тактика при перитонитах, если в посеве
нет роста микроорганизмов
Через 24 - 48 часов, в случае, если при посеве микроорганизмов не выявлено, продолжить первоначальную антимикробную терапию:
1. При клиническом улучшении: отменить цефалоспорины или аминогликозиды; продолжить терапию полусинтетическими пенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин 500 мг/сут в/м).
2. При отсутствии клинического улучшения за 96 часов - повторить окраску по Граму и посев диализата:
2.1. если посев результативен: скорректировать терапию соответственно его результатам. Длительность терапии 14 суток;
2.2. если роста не получено - продолжить прием антибиотиков; рассмотреть возможность редких инфекций, рассмотреть вопрос об удалении катетера.
Длительность терапии - 21 сутки.
Если посев не дает роста в течение 24 часов, то это значит, что микроорганизм не растет на данной культуральной среде. Иногда рост выявляется только через 5 - 7 суток. В этих случаях тактика лечения зависит от клинической картины. Инфекция M.tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями иногда выступает как перитонит с отрицательными результатами посевов. При этом требуется удаление катетера, а лекарственный режим включает три лекарственных средства - изониазид 15 мг/кг/сут., рифампицин 600 мг/сут, пиразинамид 1 г/сут.
Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.
Изменение требований при выполнении протокола ПАПД. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6 - 8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим лабораторным контролем гликемии.
Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая микрофлора. Обычно, одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами. Пациент переводится на программный гемодиализ на срок до 4 недель, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.
Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5 - 7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения.
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера
Диагноз и лечение инфекции места выхода катетера:
гнойное отделяемое из места выхода;
выполнить посев и окраску по Граму.
Немедленно в случае грамположительной флоры:
пенициллиназорезистентные пенициллины (оксациллин до 4 г/сут.) или комбинированные пенициллины (амоксициллин плюс клавулановая кислота <*> 3,6 г/сут.)
через 48 - 72 часов - антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам;
через 7 суток (если нет улучшения) - добавить рифампицин 600 мг/сут. внутрь;
через 14 суток - повторная оценка.
Разрешение инфекции: остановить терапию.
Улучшение течения: продолжить терапию еще две недели с повторной оценкой.
Нет улучшения: рассмотреть необходимость ревизии / удаления катетера
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Немедленно в случае грамотрицательной флоры:
назначить ципрофлоксацин <*> 500 мг 2 раза/сут внутрь;
через 48 - 72 часов - антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам;
через 7 суток - если высеяны Pseudomonas и нет улучшения, добавить второй антибиотик антисинегнойного действия;
через 14 суток - повторная оценка.
Разрешение инфекции: остановить терапию.
Улучшение течения: продолжить терапию еще две недели с повторной оценкой.
Нет улучшения: рассмотреть необходимость ревизии / удаления катетера.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Б. Инфекция места выхода катетера
Примерно пятая часть перитонитов связана с инфицированием подкожной клетчатки вдоль катетера и, особенно, у места выхода катетера на поверхность передней брюшной стенки. Инфекция места выхода чаще всего ассоциируется со St. aureus или грамотрицательными микроорганизмами. Назальное или кожное носительство золотистого стафилококка имеет прямое отношение к частоте инфекции мест выхода и развитию перитонита, в связи с чем излечение носительства чрезвычайно важно для эффективности терапии перитонита.
Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым. В первом случае достаточно местной терапии гипертоническими повязками (10% хлорид натрия), перекисью водорода или антисептическими мазями. При гнойных выделениях лечение основывается на результатах посевов и окраски по Граму. Если высеваются грамположительные микробы, антибиотиками первого ряда являются цефалоспорины I поколения (цефазолин до 1 г/сут., цефалексин до 1,5 г/сут.) и амоксициллин 500 мг/сут в/м. Если инфекция не разрешается в течение недели, добавляется рифампицин до 600 мг/сут. При отсутствии эффекта требуется хирургическое вмешательство - вскрытие канала, сбривание (удаление) наружной манжеты или удаление катетера.
Если присутствуют грамотрицательные микробы, лечение основывается на результатах посевов. При наиболее тяжелой псевдомонадной инфекции можно назначать цефтазидим <*> до 3 г/сут и аминогликозиды (гентамицин до 3 мг/кг/сут.) интраперитонеально. Лечение продолжается до исчезновения выделений или прекращения покраснения места выхода. Если в течение 4 недель эффекта нет, то катетер необходимо удалить.
--------------------------------
<*> Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней
Остальные осложнения ПАПД, не носящие тяжелый и опасный для жизни характер, лечатся в соответствии с общепринятыми правилами и рекомендациями, изложенными в существующих руководствах.
Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.09.2005 N 549
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С
ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10): хроническая почечная недостаточность (N18); терминальная стадия поражения почек (N18.0).
Введение
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (далее - ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы почечно-заместительной терапии (далее - ПЗТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Программный (хронический, интермиттируюший) гемодиализ - наиболее распространенный вид почечно-заместительной терапии, заключается в экстракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи аппарата "искусственная почка". Для длительного жизнеобеспечения больных с терминальной стадией ХПН требуется регулярное (чаще пожизненное) подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально. В Республике Беларусь создана сеть отделений гемодиализа, которые работают на всех уровнях оказания специализированной медицинской помощи: районном (далее - РУ), межрайонном (далее - МУ), областном (далее - ОУ) и республиканском (далее - Респ.У). Технология программного гемодиализа стандартна и применяется на всех уровнях, только некоторые осложнения требуют лечения в медицинских организациях более высокого ранга.
Показания к программному гемодиализу
Наступление терминальной стадии ХПН проявляется рядом клинико-лабораторных показателей, характеризующих тяжелую эндогенную интоксикацию организма пациента. К ним относятся:
общие признаки эндотоксикоза - слабость, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура тела, нестабильная центральная гемодинамика и пр.;
нарушение водно-электролитного обмена - гипергидратация (при олиго-анурии) с периферическими и полостными отеками, угроза развития отека легких, повышение или понижение уровня калия, натрия и хлора в крови;
нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 1,0 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);
развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35, стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - ВЕ) - меньше -10 ммоль/л;
угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Противопоказания к программному гемодиализу
Проведение программного гемодиализа не представляется возможным при:
снижении объема циркулирующей крови (гипотония вследствие потери жидкости и электролитов, профузных кровотечениях, нефротическом синдроме);
геморрагическом синдроме любого происхождения;
выраженной сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности;
инфекционных заболеваниях любой локализации с активно текущим воспалительным процессом (в т.ч. активных формах туберкулеза внутренних органов);
онкологических заболеваниях любой локализации с метастазированием;
нарушениях психического состояния больного.
Аппаратура для программного гемодиализа
Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий: 1. Системы очистки водопроводной воды. 2. Аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора. 3. Аппараты "искусственная почка".
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков - блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов "предочистки" устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
картриджные и песчано-гравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3 - 0,5 мг/л);
угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14 - 20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после "предочистки", компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов.
Обратная промывка, регенерация элементов "предочистки" осуществляется в автоматическом режиме (с возможностью ручного запуска) с интервалами, запрограммированными в соответствии с инструкциями завода-изготовителя. Обратный осмос выполнен в виде модуля с электронным блоком управления, контролирующим параметры на входе и на выходе, допустимые границы, циклы промывок (в том числе в режиме ожидания).
Система водоочистки может включать резервные емкости (до 1000 л) для накопления как неочищенной, так и чистой воды, что обеспечивает возможность работы отделения гемодиализа при перебоях в водоснабжении. Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3 - 5 лет в зависимости от качества исходной воды.
Аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора представляют собой емкости различного объема - от 50 до 500 л, в которых производится смешивание химически чистой воды (из системы водоочистки) и навесок солей в заданной пропорции и объеме. Процесс смешивания и растворения обеспечивается механическим вращением лопастей мешалки, центробежный насос обеспечивает равномерность растворения, отфильтровывание и разлив готового концентрата.
Существует два основных типа концентрата диализирующего раствора для программного гемодиализа. Первый из них содержит ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора в сочетании с ацетатным буфером. Последний, попадая в организм больного, в печени превращается в бикарбонат - щелочной компонент, компенсирующий метаболический ацидоз, наблюдающийся у всех больных с ХПН.
Второй тип концентрата вместо ацетатного содержит бикарбонатное буферное основание, не требующее промежуточного печеночного этапа метаболизма. Однако бикарбонат натрия, вступая в химическую реакцию с солями кальция и магния, образует преципитаты, выпадающие в осадок. В этой связи концентрат диализирующего раствора на бикарбонатной основе состоит из двух компонентов - кислотного (концентрат) и щелочного (бикарбонат) и готовится раздельно. Их разведение химически чистой водой в установленной пропорции и смешивание в единый диализирующий раствор происходит в аппарате "искусственная почка" непосредственно перед поступлением в диализатор.
В кислотном компоненте содержатся небольшие количества молочной, уксусной или лимонной кислот. Во время смешивания небольшое количество (около 4-х ммоль) органической кислоты реагирует с эквимолярным количеством бикарбоната с образованием СО2, который затем превращается в угольную кислоту. В результате этого рН диализата снижается до 7,0 - 7,4 и соли кальция и магния остаются на короткий промежуток в растворенном виде (таблица 1).
Таблица 1
Состав стандартного бикарбонатного диализирующего раствора
------------------------------+------------------------------------¬
¦ Компоненты ¦ Содержание, ммоль/л ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Натрий ¦ 135 - 145 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Калий ¦ 0 - 4,0 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Кальций ¦ 2,5 - 3,5 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Магний ¦ 0,5 - 0,75 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Хлор ¦ 98 - 124 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Ацетат ¦ 2 - 4 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦Бикарбонат ¦ 30 - 40 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦РСО2 (мм рт.ст.) ¦ 40 - 110 ¦
+-----------------------------+------------------------------------+
¦рН ¦ 7,1 - 7,3 ¦
¦-----------------------------+-------------------------------------
Современные аппараты "искусственная почка" имеют устройство для подсоединения сухого бикарбонатного патрона вместо жидкого бикарбонатного концентрата. Гидравлическая система диализной машины в этом случае дозировано растворяет бикарбонатный порошок патрона водой из водоочистки и подает в систему смешивания вместо бикарбоната из канистры. При этом в жидком виде готовится лишь кислотный компонент (концентрат). В зависимости от используемых аппаратов "искусственная почка" применяются сухие патроны типа BiCart (Gambro), BiBag (Fresenius), Altracart (Baxter) и др. Уже существуют системы, использующие вместо жидкого кислотного компонента специальные пакеты с сухими солями (3Mix Fresenius), позволяющими строго индивидуализировать состав диализирующего раствора и полностью отказаться от приготовления его жидкой формы.
Разлив готового концентрата из миксера в канистры аппаратов "искусственная почка" производится при помощи ручного дозатора "пистолетного" типа. После слива готового концентрата любого типа аппарат нуждается в промывании, после бикарбонатного - в дезинфекции.
В некоторых аппаратах приготовления концентрата используется система ультрафиолетового облучения концентрата для предотвращения его бактериального загрязнения и снижения риска пирогенных осложнений во время сеанса гемодиализа.
Аппарат "искусственная почка" представляет собой сложное инженерное устройство, состоящее из:
блока управления и контроля с электронными платами и монитором;
гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора, ультрафильтрацию и др.;
специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос, блок ловушки воздуха, дополнительные опции.
Аппарат "искусственная почка" позволяет осуществлять контролируемый процесс очищения крови от уремических токсинов, регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Управляемость процедуры очищения крови достигается путем выбора параметров перфузии крови и диализата в диализаторе, скорости и объема ультрафильтрации, пропорциональности смешивания химически чистой воды и концентрата, температуры диализа и др.
В современных аппаратах "искусственная почка" режимы функционирования определяются и задаются оператором перед началом сеанса в зависимости от состояния пациента и могут меняться в течение всей процедуры. При выходе параметров за заданные пределы системы безопасности останавливают процесс диализа, подают световые и звуковые сигналы.
Расходные материалы для гемодиализа
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же соли для приготовления концентрата диализирующего раствора. Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.
Гемодиализатор (диализатор) - массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (буферные системы). Основой диализотерапии являются физико-химические процессы - диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности, скорости кровотока и величины трансмембранного давления.
Необходимо применять капиллярные диализаторы, которые состоят из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что напоминает функцию естественной базальной мембраны клубочка.
Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подбираемым диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям (таблица 2).
Таблица 2
Характеристика некоторых диализаторов (в т.ч. СП ФреБор)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
