Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 32

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | Стр. 24 | Стр. 25 | Стр. 26 | Стр. 27 | Стр. 28 | Стр. 29 | Стр. 30 | Стр. 31 | Стр. 32 | Стр. 33 | Стр. 34 | Стр. 35 | Стр. 36 |

компьютерная томография (далее - КТ) грудной клетки (прямой и боковой сканы на высоте деформации).

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);

анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

спирография;

электрокардиография (далее - ЭКГ);

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) сердца.

1.3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, оториноларинголога, кардиолога, генетика и других специалистов по показаниям.

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Предоперационная подготовка.

В течение месяца до операции выполняет специальный комплекс упражнений, направленный на тренировку мышц, участвующих в дыхании.

Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции.

1.4.2. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционный стол в положение, лежа на спине.

1.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

1.4.4. Схема выполнения операции:

1.4.4.1. Выбор методики торакопластики зависит от возраста больного, вида деформации грудной клетки и грудины, степени ригидности деформации.

1.4.4.2. Для лечения больных в возрасте до 12 лет можно использовать методику операции, при которой не производится полная резекция деформированных ребер, а выполняется лишь клиновидная их резекция на высоте деформации и неполная хондротомия по парастернальной линии, куда после исправления деформации в образовавшиеся треугольные дефекты помещаются клинья резецированных ребер, перевернутые на 180 градусов.

1.4.4.3. Больным с асимметричной формой деформации дополнительно производится неполная хондротомия ребер, образующих западение, куда после исправления деформации внедряются хрящевые клинья основанием книзу.

1.4.4.4. Пациентам в возрасте старше 13 лет применяется операция с использованием фиксаторов грудино-реберного комплекса. Методика операции с использованием эндокорректора отличается в зависимости от степени ригидности деформации грудной клетки и вида деформации грудины. При пологой форме грудины остеотомия ее нецелесообразна, а если деформация грудной клетки поддается частичной коррекции, то нет необходимости в остеотомии ребер, и коррекция выполняется крючкообразно изогнутым эндокорректором.

1.4.4.5. По ходу операции рана постоянно орошается растворами антисептиков (0,5% раствор хлоргексидина).

1.4.4.6. Если операция продолжается более 2 часов в/в вводится дополнительно антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г, цефтриаксон 1 - 2 г, цефоперазон 1 - 2 г, цефотаксим 1 - 2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).

1.4.4.7. По окончании операции на операционном столе выполняется рентгенография грудной клетки. Если выявляется воздух в плевральной полости, выполняется пункция плевральной полости до полной эвакуации воздуха. Если воздух поступает "без конца", то выполняется дренирование плевральной полости активным дренажом.

1.4.4.8. По окончании операции переднее средостение и пространство под кожно-фасциальными лоскутами дренируется вакуумными дренажами.

1.5. Послеоперационное ведение больных.

В течение суток после операции больной находится под наблюдением в отделении реанимации.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

На следующий день после операции выполняется рентгенография грудной клетки.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.

С первых суток после операции проводится комплекс упражнений лечебной гимнастики (далее - ЛФК) по программе раннего послеоперационного периода.

Больные начинают садиться на 2 сутки после операции, ходить на 3 сутки.

1.6. Динамическое наблюдение за больными.

В течение года больной выполняет комплекс упражнений ЛФК по программе позднего послеоперационного периода.

Через 3, 6, 12 месяцев после операции пациенты осматривается врачом-хирургом поликлиники, выполняется спирография, ЭКГ и КТ через 6 месяцев.

Фиксатор - эндокорректор удаляется не ранее чем через год после операции, а при выполнении операции по методике без рассечения ребер и грудины - через 2 года.

2. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных сколиозом (коррекция и стабилизация сколиотической деформации позвоночника по методике типа Котреля-Дюбуссе с применением имплантируемых металлоконструкций)

2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Методика типа Котреля-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset) (далее - CD) относится к одноэтапным дорсальным хирургическим технологиям коррекции и стабилизации сколиотической деформации позвоночника. На современном мировом уровне она признана как одна из наиболее эффективных и рекомендуется как стандарт хирургического лечения при тяжелых формах сколиоза у больных с завершенным ростом позвоночника.

Оценка результатов применения методики CD по данным литературы и собственному клиническому материалу показывает, что по отношению к исходным параметрам деформации достигается эффект коррекции в трех плоскостях:

эффект фронтальной коррекции составил 33,6 - 92,1%;

в сагиттальной плоскости отмечено восстановление или значительное улучшение формы физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах;

эффект горизонтальной коррекции (деротационный эффект рельефа поверхности спины) составил 20,0 - 71,7%.

Кроме того, результатом применения хирургической коррекции деформации позвоночника по методике CD является позитивная динамика интравертебрального статуса - улучшение анатомо-топографического расположения спинного мозга в позвоночном канале (уменьшение интра-канальной компрессии и деформации спинного мозга, его перемещение к центральному отделу в позвоночном канале), что является профилактической мерой возникновения спинальных неврологических осложнений.

Также одним из показателей эффективности методики является восстановление или значительное улучшение показателей пластической анатомии туловища и пропорциональности тела пациента.

Проведенный анализ применения методики CD в сравнении с другими показывает ее явное преимущество с позиций, как корригирующих возможностей, так и стабильности сохранения результатов.

Суть методики типа CD заключается в переводе дуг искривленного позвоночника в вектора физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах, что достигается путем интраоперационного многоуровневого фиксирования выделенного, скелетированного и мобилизированного позвоночника (осуществляется полный дорсальный релиз с разрушением всех дугоотросчатых суставов, резекцией суставных и остистых отростков, снятием кортикальных слоев с дужек и поперечных отростков, рассечением желтых связок и вскрытием позвоночного канала) с последующим осуществлением корригирующих маневров имплантируемой специальной металлоконструкцией.

Выраженность достигаемой коррекции деформации позвоночника зависит от характера деформации (тип, величина, исходная и подготовительная коррекционная мобильность, достигнутая интраоперационная мобильность за счет выполняемого дорсального релиза), особенностей запланированной схемы фиксации позвоночника и проводимых корригирующих интраоперационных маневров.

2.2. Показания к хирургическому лечению - коррекции и стабилизации сколиотической деформации позвоночника.

Хирургическая коррекция и стабилизация сколиотической деформации позвоночника показана у больных с завершенным ростом (тест Риссера IV - V) при искривлениях, дуга которых на фронтальных вертикальных рентгенограммах имеет при измерении по Коббу угол 45 градусов и более, что соответствует IV степени тяжести.

При указанных параметрах искривления позвоночник теряет физиологическую анатомо-биомеханическую устойчивость, что приводит к развитию следующих патологических изменений:

нарушение функции опорно-двигательной системы, в которой позвоночник выполняет ведущую роль органа баланса и равновесия, ее нарастание;

изменение пластической анатомии туловища, приводящее к значительному нарушению пропорциональности размеров и формы всего тела;

вовлечение в деформационный процесс органов грудной клетки и брюшной полости с развитием их патологической анатомо-топографической транспозиции и функциональной органной недостаточности;

патологическое смещение (децентрация) спинного мозга в позвоночном канале, приводящее к его интраканальной компрессии, деформации и нарастанию риска возникновения спинальных неврологических осложнений;

развитие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночных суставах в виде деформирующих артрозов с их последующим анкилозированием, что приводит к дополнительному, значительному нарушению функции позвоночника как самостоятельного органа;

возникновение и нарастание дыхательной недостаточности, кардио-васкуляторной и неврологической дисфункции;

возникновение и нарастание психологического дискомфорта у пациента в связи с развившимся физическим дефектом.

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) выделяют:

Инфантильный идиопатический сколиоз (М.41.0);

Прочие вторичные сколиозы (М.41.5);

Другие формы сколиоза (М.41.8);

Сколиоз неуточненный (М41.9);

Туберкулез позвоночника (М49.0);

Врожденная деформация позвоночника (Q67.5);

Врожденный сколиоз, вызванный пороком развития кости (Q76.3).

Существующие консервативные методы коррекции деформации позвоночника в указанных случаях малоэффективны и не обеспечивают стабильности результата лечения.

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование позвоночника и грудной клетки.

Исходное рентгенологическое обследование. Выполняются пять снимков позвоночника в следующих проекциях:

Передне-задняя продольная проекция в положении стоя для определения:

анатомического типа деформации (один из пяти основных типов);

величины углов дуг искривления путем измерения по Коббу;

количества позвонков в дугах деформации;

характера компенсированности деформации путем "опускания" перпендикуляра от уровня проекции остистого отростка С7 позвонка или "поднятия" перпендикуляра от проекции остистого отростка S1 позвонка;

характера структурных изменений тел позвонков, межпозвоночных дисковых пространств;

характера состояния ребер, межреберных промежутков выпуклой и вогнутой сторон дуг деформации;

состояния ростковой зрелости эпифизов крыльев подвздошных костей (тест Риссера);

угловой величины наклона таза по отношению к горизонтали путем измерения по Коббу;

величины ротации вершинных позвонков дуг деформации путем измерения по методикам (Нешу, Пердриолю, Раймонди и т.д.).

Переднезадняя продольная проекция в положении лежа для определения указанных выше характеристик и параметров и их сопоставление.

Боковая продольная проекция в положении стоя для определения:

формы и угловой величины изгибов в грудном и поясничном отделах путем измерения по Коббу, их сопоставление с нормальными физиологическими параметрами;

характера структурных изменений тел позвонков, межпозвоночных дисковых пространств;

состояния ростковой зрелости апофизов тел позвонков.

Переднезадние две проекции в положении стоя с максимально возможным отклонением вправо и влево при стабильном положении таза (так называемый "bending test") для определения имеющейся у больного исходной функциональной коррекционной мобильности и ее угловой величины в дугах искривления позвоночника, сопоставления полученных данных с результатами измерения и оценки переднезадней вертикальной и горизонтальной рентгенограмм.

Указанные снимки изготавливаются в течение 3 - 7 дней и не более чем по два в день. Целесообразно выполнение рентгенограмм в следующей последовательности:

1-й день - две рентгенограммы в положении стоя (передне-задняя и боковая проекция);

2-й день - одна рентгенограмма в положении лежа (передне-задняя проекция);

3-й день - две рентгенограммы "bending test".

Для выполнения снимков необходимо использовать пленку формата 30 x 40 см.

После проведенной в течение 4 - 6 недель специальной предоперационной мобилизационной подготовки позвоночника изготавливается шестой снимок позвоночника в переднезадней продольной проекции в положении лежа под вытяжением по Котрелю (самовытяжение за голову при фиксированном тазе) для определения подготовительной предоперационной функциональной коррекционной тракционной мобильности путем измерения угловой величины в дугах искривления позвоночника и сопоставления полученных данных с результатами измерения переднезадней вертикальной, горизонтальной продольной рентгенограмм и снимков "bending test".

Магнитно-резонансное компьютерное томографическое обследование позвоночника (далее - МРТ) (при диагностической возможности стационара).

При МРТ исследовании необходимо определить:

На корональных срезах:

анатомическое состояние позвоночника и тел позвонков, тип сколиотической деформации;

состояние проходимости позвоночного канала на уровне C4 - L5, при выявлении интраканальных изменений указать их локализацию, описать характер патологической структуры и измерить объемные параметры;

расположение спинного мозга и конского хвоста на протяжении позвоночного канала в дугах деформации;

состояние структуры спинного мозга и конского хвоста, при выявлении изменений указать их локализацию, описать характер патологической структуры и измерить объемные параметры.

На трансверзальных срезах (на уровне вершины основных дуг искривлений):

форму позвоночного канала и его параметры;

расположение спинного мозга и конского хвоста, их форму и параметры (размеры поперечника), параметры перидуральных пространств на стороне вогнутости и выпуклости (расстояние от дурального мешка до дужек позвонка).

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са);

исследование крови на RW;

исследование функции внешнего дыхания (спирография);

ЭКГ;

ЭМГ конечностей (по показаниям);

УЗИ внутренних органов (по показаниям).

2.3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

2.3.4. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

2.4. Мобилизационная предоперационная подготовка позвоночника.

Решение на ее проведение осуществляется после предварительного рентгенологического и МРТ обследования. При отсутствии противопоказаний больной проходит в течение 3 - 6 недель подготовительный комплекс лечения по предлагаемому режиму (таблица 1).

Таблица 1

Подготовительный комплекс лечения

---------------+-----------------------------------------------
¦  Время суток ¦              Проводимые мероприятия               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦7.30 - 8.30   ¦Подъем, измерение температуры, утренний туалет     ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦8.30 - 9.00   ¦Утренняя физзарядка: дыхательная гимнастика,       ¦
¦              ¦вертикальные упражнения для контроля за осанкой,   ¦
¦              ¦упражнения общеукрепляющего характера              ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦9.00 - 9.30   ¦Завтрак                                            ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦9.30 - 10.00  ¦Отдых после завтрака, обход палатного врача и      ¦
¦              ¦медсестры                                          ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦10.00 - 11.30 ¦Сеансы физиотерапевтического лечения: массаж       ¦
¦              ¦(ручной, подводный), парафиновые аппликации на     ¦
¦              ¦спину, электростимуляция мышц спины, УФО кожных    ¦
¦              ¦покровов в субэритемных дозах и т.д. (комбинации   ¦
¦              ¦по 2 - 4 процедуры в день)                         ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦11.30 - 13.30 ¦Занятие ЛФК: дыхательная гимнастика, упражнения для¦
¦              ¦увеличения мобильности позвоночника и укрепления   ¦
¦              ¦мышц, коррекционно-мобилизационное вытяжение       ¦
¦              ¦позвоночника на тренажере. У определенных больных  ¦
¦              ¦по показаниям параллельно проводится сеанс         ¦
¦              ¦мобилизирующей мануальной терапии                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦13.30 - 14.00 ¦Туалет и отдых перед обедом                        ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦14.00 - 14.45 ¦Обед                                               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦14.45 - 15.00 ¦Подготовка к тихому часу                           ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦15.00 - 17.00 ¦Тихий час. У ряда больных возможно проведение      ¦
¦              ¦позиционного лечения-отдыха - нахождение в         ¦
¦              ¦положении лежа на спине или на боку с подушками-   ¦
¦              ¦валиками под патологические выпуклости рельефа     ¦
¦              ¦поверхности туловища                               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦17.00 - 17.45 ¦Занятие ЛФК: дыхательная гимнастика, коррекционно- ¦
¦              ¦мобилизационное вытяжение позвоночника на тренажере¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦17.45 - 18.00 ¦Туалет и подготовка к ужину                        ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦18.00 - 18.30 ¦Ужин                                               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦18.30 - 19.00 ¦Отдых после ужина                                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦19.00 - 20.30 ¦Занятие ЛФК: дыхательная гимнастика, упражнения для¦
¦              ¦контроля за осанкой, укрепления мышц и повышения   ¦
¦              ¦коррекционной мобильности позвоночника             ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦20.30 - 21.00 ¦Отдых и разгрузка позвоночника в положении лежа    ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦21.00 - 22.00 ¦Измерение температуры, вечерний туалет. Подготовка ¦
¦              ¦ко сну                                             ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦22.00 - 7.30  ¦Сон                                                ¦
¦--------------+----------------------------------------------------

После проведенного курса подготовительного лечения делается рентгенография позвоночника под вытяжением по Котрелю; сила тяги должна составлять до 60 - 65% от исходной массы тела больного.

Таким образом, с учетом проведения необходимого обследования и специальной коррекционно-мобилизационной подготовки позвоночника предоперационный период нахождения госпитализированного больного в стационаре составляет 4 - 6 недель.

2.5. Хирургическое лечение.

2.5.1. Предоперационное планирование.

По полученным рентгенологическим и МРТ данным составляется план-схема интраоперационной мобилизации, фиксации позвоночника и последовательности выполнения корригирующих маневров имплантируемой металлоконструкцией. При этом учитывается тип деформации, исходная величина дуг деформации, их исходная функциональная и достигнутая подготовительная коррекционная мобильность.

2.5.2. Предоперационная подготовка больного.

Больной осматривается за 2 - 3 дня до операции врачом-анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяются обследования. У лиц женского пола следует планировать проведение операции с учетом менструального графика; целесообразно использовать период после завершения месячных.

По показаниям проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее - п/к) надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 МЕ) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

За 2 часа до начала операции, для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран, назначается одно из антибактериальных средств (цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в) (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента), детям в пределах возрастных доз.

2.5.3. Положение больного во время операции.

Больной укладывается в положении лежа на животе с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах под углом 130 - 140 градусов для создания расслабления пояснично-бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Высотный уровень стоп должен быть не выше проекционного уровня расположения сердца.

Для профилактики возникновения пролежней под голову, туловище, таз и суставы больного подкладывают поролоновые или гелевые подушки-прокладки.

2.5.4. Вид анестезиологического пособия.

Время анестезиологической подготовки больного в операционной (прием больного анестезиологической бригадой, катетеризация подключичной вены, катетеризация периферических вен на конечностях, установка накожных электродов для снятия ЭКГ, вводный наркоз, интубация трахеи, установка желудочного зонда, установка катетера в мочевой пузырь, подключение необходимой мониторинговой аппаратуры, обеспечение поворота больного на живот с последующим контролем и разрешением хирургической бригаде готовить операционное поле) составляет от 45 минут до 1,5 часов.

2.5.5. Схема выполнения операции.

Обработка операционного поля стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина).

Само оперативное вмешательство с учетом характера интраоперационной кровопотери и технологии ее сбережения и компенсации состоит из следующих последовательных этапов:

2.5.5.1. Выделение (скелетирование) дорсального отдела позвоночника на уровне планируемой коррекции и стабилизации - от вершины остистого отростка до вершин поперечных отростков всех заинтересованных позвонков. Разрез осуществляется в проекции над остистыми отростками на уровне 1 - 2 сегмента выше и на 1 сегмент ниже запланированного уровня фиксации позвоночника. При этом скальпелем разрезается только кожа, остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от запланированного уровня, характера тяжести деформации, ее типа и величины, а также возникающих интраоперационных особенностей длительность этапа составляет от 1,5 до 4 часов, кровопотеря этапа - от 100 до 300 мл.

2.5.5.2. Установка запланированных транспедикулярных винтов (под электронно-оптическим контролем). Длительность этапа составляет от 0,5 до 1,5 часов в зависимости от количества запланированных винтов (от 4 до 12), а также особенностей анатомии выбранных позвоночных сегментов. Кровопотеря этапа составляет 50 - 100 мл.

2.5.5.3. Установка запланированных крючков (от 3 до 8) с последовательным разрушением всех дугоотросчатых суставов, резекцией суставных и остистых отростков, снятием кортикальных слоев с дужек и поперечных отростков; на ригидных уровнях рассекаются желтые связки до вскрытия позвоночного канала. При этом все костные фрагменты собираются в отдельную емкость и используются в последующем как аутотрансплантаты для создания костного спондилодеза (набирается 150 - 200 мл костной массы). Костные кровоточащие поверхности замазываются воском.

Длительность этапа составляет от 1 до 2,5 часов. Кровопотеря этапа - от 100 до 500 мл.

2.5.5.4. Технологический перерыв (20 - 30 минут) для перемывания рук и смены одежды операционной бригады. Операционная рана на данном этапе плотно затампонирована влажными салфетками.

2.5.5.5. Монтаж конструкции и выполнение основного этапа коррекции деформации позвоночника (прямой или непрямой деротационный маневр с соответствующей запланированной дистракцией и / или компрессией узлов фиксации). Длительность этапа от 0,5 до 2 часов. Кровопотеря этапа - от 50 до 500 мл.

2.5.5.6. Технологическая остановка работы хирургов в ране для проведения анестезиологического теста пробуждения больного и проверки функционального состояния проводимости спинного мозга (больной выполняет команды врача-анестезиолога-реаниматолога двигать пальцами конечностей). Длительность этапа - от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа - до 50 мл.

2.5.5.7. При нормальном варианте исхода теста пробуждения (отсутствие неврологических осложнений) осуществляется продолжение монтажа конструкции и корригирующих манипуляций с последующей окончательной стабилизацией. Длительность этапа - от 0,5 до 1 часа. Кровопотеря этапа - 50 - 200 мл.

2.5.5.8. Укладка костных аутотрансплантатов на скелетированный позвоночник по ходу установленной металлоконструкции для создания дорсального костного спондилодеза и установка дренажной системы. Длительность этапа - до 15 минут.

2.5.5.9. Закрытие операционной раны.

Осуществляется в следующем порядке:

паравертебральные мышцы соединяются узловыми швами с интервалом 2 - 3 см, используется рассасывающийся шовный материал, например, размером 1.0, - 0.0 с иглой или без;

фасция с мышцами соединяются узловыми швами с интервалом до 2 см (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0, - 0.0 с иглой или без);

подкожная жировая клетчатка соединяется по показаниям узловыми швами (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0, - 0.0 с иглой или без);

подкожный тканевой слой соединяется непрерывным погружным швом (используется рассасывающийся шовный материал размером 2.0 с колющей иглой);

кожа стягивается пластырями;

асептическая повязка (сухие марлевые салфетки) и дренажные трубки фиксируются пластырем;

создание и поддержание постоянного вакуумирования в работе дренажной системы.

Операция завершена. Длительность этапа закрытия операционной раны составляет от 1 до 1,5 часов.

Продолжительность выполнения операции хирургической бригадой от разреза до полного закрытия раны составляет от 6 до 12 и более часов (в среднем 9 - 9,5 часов). Интраоперационная кровопотеря составляет от 800 до 3000 мл (в среднем 1500 мл).

2.6. Послеоперационный период.

2.6.1. Реанимационный послеоперационный период.

После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) в течение 2 - 8 часов, находясь под соответствующим наркозом.

При благоприятном течении и отсутствии каких-либо осложнений период интенсивной терапии составляет 3 - 4 суток. За данный период проводятся необходимые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери может осуществляться реинфузия аутокрови, выделяющейся из раны по дренажам в первые 6 часов. По показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

Желудочный зонд удаляется после восстановления перистальтики кишечника (как правило, на вторые сутки).

Мочевой катетер удаляется на вторые - третьи сутки.

Первые сутки после операции больной находится в строгом положении только лежа на спине. Затем разрешают делать больному периодические повороты на бок.

Контроль послеоперационной раны, включающий смену пластырей и удаление дренажной системы, проводится через 48 - 72 часа после операции. Больной при этом поворачивается и ложится на живот. Раны от удаленных дренажей стягиваются пластырем, закрываются стерильными салфетками и пластырем.

2.6.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

В зависимости от состояния общей соматической компенсации больной переводится из реанимационного отделения на 3 - 4-е сутки в ортопедическое отделение клиники.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Учитывая тяжесть перенесенной операции и состояние здоровья, необходимость соблюдения строгого постельного режима продолжения медикаментозного лечения, с целью дополнительной профилактики возникновения различных осложнений и создания необходимых комфортных условий больной находится в специально подготовленной послеоперационной палате, рассчитанной не более чем на двух пациентов.

При переводе из реанимации больному делается в рентгенкабинете на стационарном аппарате рентгенография позвоночника в положении лежа в двух проекциях (передне-задняя и боковая) для объективной оценки полученного послеоперационного результата.

Контроль операционной раны, включающий смену пластырей, которые закрываются стерильными салфетками и пластырем при нормальном состоянии осуществляют на 5 и 8 сутки; полностью снимают повязки на 14 - 15 сутки после операции (за данный период рана заживает первичным натяжением).

Больной находится в послеоперационной палате на строгом постельном режиме в течение 4-х недель после операции. Рекомендуется лежать на спине и на животе; лежать на боку - только по необходимости (прием пищи и питья, туалетные гигиенические процедуры и т.д.). На 3-й неделе больному разрешается подыматься в постели из положения "лежа" на животе в положение "стоя" с опорой на колени и выпрямленные в локтевых суставах руки, "хождение" на четвереньках по кровати с последующим переводом в вертикальное положение "стоя на коленях". Постепенный перевод в вертикальное положение на ноги проводится на 4-й неделе.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% - 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

По показаниям проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: надропарин один раз в сутки подкожно (далее п/к) 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 МЕ) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

С целью профилактики застойных явлений в кишечнике на 5 сутки по показаниям делается очистительная клизма.

Физиотерапевтическое лечение:

лечебная физическая культура;

дыхательная гимнастика с 4 - 5-го дня после операции;

активные движения в суставах конечностей с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей - с 8 - 10-го дня после операции;

массаж нижних конечностей (ягодицы, бедра, голени, стопы) - с 10 - 12 дня после операции (10 - 12 сеансов);

электростимуляция мышц нижних конечностей - с 10 - 12 дня после операции (10 - 12 сеансов).

На период постельного режима от дня перевода из отделения реанимации разрешается круглосуточное пребывание с больным ухаживающего близкого родственника (предварительно сдает необходимые анализы, проходит рентгенологическое обследование легких, по показаниям консультация врача-терапевта, врача-гинеколога, врача-отоларинголога и других специалистов по показаниям) с выдачей ему в установленном порядке больничного листа или справки.

Полный перевод больного в вертикальное положение проводится на 4-й и завершается на 5-й неделе. В течение этого периода больной адаптируется к вертикальному положению, осваивает двигательные навыки (учится вставать-ложиться, ходить, контролировать равновесие и его баланс при движении). Расширяются назначения по лечебной физкультуре - дыхательная гимнастика, изометрические и динамические упражнения для укрепления мышц конечностей в положении стоя. Больному выполняется рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях.

После адаптации к вертикальному положению больному изготавливается жесткий ортопедический корсет (в Белорусском протезно-ортопедическом восстановительном центре).

После изготовления корсета и адаптации к нему (в течение 2 - 5 дней) больной выписывается из хирургического стационара с рекомендациями:

строгое соблюдение корсетного режима (снятие корсета только для проведения гигиенических санитарных процедур);

контроль за осанкой, движениями, нагрузками на позвоночник (ограничение вертикального положения на период бодрствования);

дыхательная гимнастика, упражнения для разработки движений в суставах конечностей;

контрольный осмотр через 1,5 - 2 месяца.

В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:

оформление (если не была предварительно оформлена) или переоформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболевания, выраженностью и необратимостью изменений позвоночника, значительным нарушением и ограничением его функции. Больные взрослые (работавшие до операции) являются нетрудоспособными по рабочей специальности в течение не менее 1 года;

для учащихся школ (гимназий, лицеев) - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее 6 месяцев по медицинским показаниям в связи с необходимостью ограничения вертикальной нагрузки на позвоночник в послеоперационном периоде;

для учащихся средних специальных и высших учебных заведений - оформление академического отпуска на период до года по медицинским показаниям в связи с необходимостью ограничения вертикальной нагрузки на позвоночник в послеоперационном периоде.

Общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 2,5 до 3,5 месяцев.

2.7. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

Больному рекомендуется прибыть на контроль через 1,5 - 2 месяца после выписки. При этом оценивается клинический статус, адаптированность к новым условиям, состояние корсета, выполнение предыдущих рекомендаций, а также мнение и возможные жалобы самого больного. Рентгенография позвоночника выполняется при наличии каких-либо негативных изменений, выявленных клиническим осмотром.

При отсутствии каких-либо осложнений рекомендуется выполнять предыдущие указания, следующий контрольный осмотр назначается на период 6 - 8 месяцев от дня операции.

На следующем осмотре оценивается динамика результата операции, больному выполняется рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях без корсета. При отсутствии каких-либо осложнений и относительно стабильном состоянии (потеря коррекции до 5 градусов считается допустимым) разрешается снимать корсет на период сна и отдыха, но обязательно пользоваться ортезом на период бодрствования. В плане лечения рекомендуется расширение программы ЛФК - упражнения для укрепления мышц конечностей, укрепления брюшного пресса без динамического движения туловищем, посещение плавательного бассейна (плавание с поплавком, брассом, на спине). Следующий контрольный осмотр назначается на период 1 - 1,5 года от дня операции.

На контрольном осмотре через 1 - 1,5 года после операции проводится рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях. При отсутствии каких-либо осложнений и относительно стабильном состоянии (потеря до 10 градусов в сравнении с ранним послеоперационным результатом считается допустимым) рекомендуется постепенная (в течение 1 - 2 месяцев) полная отмена корсета. В плане физических нагрузок разрешается обычная двигательная активность, но с запрещением динамических амплитудных движений позвоночником на уровне имплантированной металлоконструкции. В определенных случаях продолжается корсетный режим в жестком или полужестком ортезе на период еще до 6 - 12 месяцев.

Последующая периодичность осмотров составляет 1 раз в год с выполнением по показаниям рентгенографии позвоночника в положении стоя в двух проекциях.

В послеоперационном периоде спустя 6 - 12 месяцев проводится сравнительное МРТ обследование (при диагностической возможности стационара) позвоночника с имплантированной титановой конструкцией (материал не является противопоказанием для выполнения данного исследования) для оценки состояния позвоночного канала и анатомо-топографического расположения спинного мозга.

Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА (ШЕЙНЫЙ, ГРУДНОЙ, ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ)

1. Клинический протокол лечения заболеваний шейного отдела позвоночника методом переднего корпородеза

1.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Передний спондилодез (корпородез) позвоночника - эффективный метод лечения целого спектра патологических состояний позвоночника, таких как повреждения, дегенеративно-дистрофические поражения, первичные и метастатические опухоли, локализующиеся в 80% случаев в телах позвонков, осложненные стенозированием позвоночного канала, а также врожденные и приобретенные деформации. Для хирургического лечения указанных заболеваний используются трансплантаты трех типов: аллотрансплантаты (заимствованные у трупов и обработанные химическими растворами фрагменты костных тканей), аутотрансплантаты (взятые у оперируемого пациента фрагменты здоровых костных тканей) и имплантаты (искусственные объекты, получаемые из биосовместимых материалов). Во всех вышеперечисленных случаях могут использоваться дополнительная фиксация пластинами и винтами.

1.2. Показания к хирургическому лечению повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника из переднего хирургического доступа.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:

Остеомиелит позвонков (М46.2);

Инфекция межпозвоночных дисков (М46.3);

Туберкулез позвоночника (М49.0);

Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела (М50);

Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с миелопатией (М50.0);

Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией (М50.1);

Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа (М50.2);

Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела (М50.3);

Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела (М50.8);

Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2);

Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи (S13.0);

Вывих шейных позвонков (S13.1).

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгенография шейного отдела позвоночника с захватом в боковой проекции всех шейных позвонков (С1 - С7), прямой, в случае необходимости - косых и специальных укладках с расстояния 1 - 1,2 м рентгеновской трубки от кассеты;

рентгенография легких.

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

исследование крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

электрокардиография (далее - ЭКГ);

рентгенография органов грудной клетки.

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

компьютерная томография (далее - КТ);

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ);

электромиография в диагностических сложных случаях;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов (по показаниям).

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционном столе в положение "лежа" на спине с укладкой головы с легкой ротацией в сторону, противоположную осуществляемому доступу. Руки больного фиксируются вдоль туловища к операционному столу с умеренной тракцией для низведения надплечий (необходимо для осуществления рентгеновского контроля).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.

1.4.3. Схема выполнения операции.

Используется положение больного на спине. Укладка на операционном столе осуществляется крайне осторожно. Интубация производится без переразгибания шеи. После дачи наркоза шейный отдел позвоночника укладывается в нейтральном положении с помощью валиков, голова слегка ротируется в сторону, противоположную доступу. По ходу операции проводится мониторинг показателей гемодинамики и газового состава крови и поддержание их на должном уровне.

При наличии у больного нарушения функции тазовых органов на время операции устанавливается мочевой катетер Фоллея.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее - п/к) надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 МЕ) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение цефалоспоринов 1 - 3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

1.4.4. Хирургический доступ.

Предпочтительно использовать левосторонний доступ, так как в этом случае уменьшается риск повреждения п. laryngeus recurrens. Разрез кожи производится вдоль медиального края m. sternocleidomastoideus, затем рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция и т. platisma. Правосторонний доступ допустимо использовать при повторных операциях.

Затем, рассекая последовательно фасции шеи, производится отведение трахеи и пищевода медиально, сосудисто-нервного пучка, включающего a. carotis communis, латерально. Пересекается лопаточно-подъязычная мышца, проходящую через область хирургического доступа, концы ее разводятся в стороны. Перевязываются и пересекаются, по показаниям, щитовидные артерии.

Для определения уровня операции в диск устанавливается игла и в боковой проекции выполняются рентгенограмма или снимок с помощью электронно-оптического преобразователя (далее - ЭОП). Передняя продольная связка рассекается Н-образно, края ее отсепаровываются и разводятся в стороны, обнажаются межпозвонковые диски и тела позвонков.

При хирургическом вмешательстве на одном позвоночном сегменте используется модифицированная методика Simmons E.D.

В случае вмешательства по поводу вывихов, подвывихов и переломо-вывихов в свежих случаях после осуществления доступа выполняется репозиция смещения.

С помощью скальпеля, кюретки, острых ложек, цилиндрической полой фрезы или высокоскоростной электрофрезы удаляется межпозвонковый диск, резецируются прилежащие замыкательные пластинки до задней продольной связки. Затем производится удаление фрагментов межпозвоночного диска и, по показаниям, костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок.

При вмешательстве, требующем резекции или удаления тела позвонка, первым этапом выполняется удаление пораженных дисков. Затем цилиндрической фрезой, кусачками, тонким острым долотом или с помощью электромеханического инструмента резецируется тело позвонка. Удаление фрагментов межпозвоночного диска и костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок, осуществляется с помощью острых ложек, кюретки и кусачек Kerrison с минимальными размерами рабочей части. Удаление остеофитов, из-за их широкого основания и значительных размеров, в большинстве случаев требует резекции части тела позвонка. В случае оскольчатых переломов резекция тел смежных позвонков не требуется.

Отличительной особенностью удаления тела позвонка при опухолевом его поражении является необходимость резекции кости единым блоком в пределах здоровых тканей. То есть с удалением смежных дисков и замыкательных пластинок соседних позвонков и, по ширине, в максимально допустимых границах, не доходя до канала позвоночной артерии.

Следующим этапом в телах позвонков формируются параллельные друг другу ниши. В положении легкой тракции циркулем измеряется длина паза. Выбирается соответствующих размеров трансплантат (имплантат). В положении легкой тракции в образованный паз устанавливается соответствующих размеров трансплантат (имплантат). Производится рентгенологический контроль.

В случае дополнительной стабилизации фиксатором укладывается соответствующих размеров пластина. Далее под рентгеновским контролем с помощью направителей пластина фиксируется шурупами к смежным с зоной вмешательства телам позвонков.

Над трансплантатом (имплантатом, пластиной) ушивается передняя продольная связка, сводятся и прошиваются длинные мышцы шеи. Далее восстанавливается целостность лопаточно-подъязычной мышцы, m. platisma и кожи. Иммобилизация шейного отдела позвоночника осуществляется с помощью жесткого ортеза.

Каждые 2 часа во время операции антибиотики цефалоспоринового ряда (1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), детям - в пределах возрастной дозы.

1.5. Послеоперационное ведение больных.

В послеоперационном периоде больные наблюдаются в отделении интенсивной терапии и реанимации в течение 6 - 24 часов в зависимости от тяжести состояния.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней.

Проводятся ультразвуковые ингаляции, дыхательная гимнастика.

Больные соблюдают постельный режим в течение 1 - 7 дней после операции.

В этот период выполняются рентгенограммы. Шейный отдел позвоночника иммобилизируется ортезом на срок 4 - 12 недель в зависимости от объема вмешательства и примененных методик операции и стабилизации.

1.6. Динамическое наблюдение.

Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачами: травматологом-ортопедом или хирургом, неврологом и урологом по показаниям. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 7 дней, 3 мес, 6 мес, 12 мес, затем раз в два года. По показаниям выполняются дополнительные обследования (КТ, МРТ - при диагностической возможности стационара). Осмотр специалистов, желательно в отделениях, где выполнялась операция в сроки соответственно после выполнения рентгенологического контроля.

2. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника с применением дорзального хирургического доступа

2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Повреждения шейного отдела позвоночника являются одной из наиболее частых и тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, особенно при наличии спинальных нарушений. Показаниями к оперативному лечению травматических повреждений шейного отдела позвоночника из заднего доступа являются вдавленные переломы дуг и суставных отростков рецидивирующие, невправимые, свежие и несвежие (до 4 недель), одно- и двусторонние вывихи, как осложненные повреждением спинного мозга, так и без неврологического дефицита.

При повреждениях заднего опорного комплекса, происходящих при прямом механизме травмы, выполняется декомпрессивное вмешательство без стабилизации, если нет множественных повреждений.

При ортопедической и другой нетравматической хирургической патологии шейного отдела позвоночника оперативные вмешательства из заднего доступа используются как самостоятельный метод лечения, а также при двухэтапных операциях.

2.2. Показания к хирургическому лечению повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника из заднего хирургического доступа.

Согласно клинической классификации:

вдавленные переломы дуг, суставных отростков шейных позвонков с компрессией спинного мозга или стенозом позвоночного канала более 30%;

одно и двусторонние сцепившиеся вывихи шейных позвонков, невправимые и рецидивные вывихи как осложненные, так и неосложненные травмой спинного мозга;

дорзальные эпидуральные гематомы, абсцессы шейного отдела позвоночника;

деструкции заднего опорного комплекса шейных позвонков опухолевого и воспалительного генеза;

дегенеративно-дистрофические поражения дугоотростчатых суставов шейных позвонков, гипертрофия связок с компрессией спинного мозга и его элементов;

аномалии развития шейного отдела позвоночника;

атланто-аксиальная нестабильность с неврологическими проявлениями.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10):

Перелом шейного отдела позвоночника (S12);

Вывих шейного позвонка (S13.1).

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях.

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, электролиты (К, Na, Cl, Са);

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ, ТВ;

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

2.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

магнитно-резонансное и (или) рентгеновское компьютерное томографическое обследование шейного отдела позвоночника в случаях затрудненной клинико-рентгенографической диагностики (при диагностической возможности стационара);

ЭМГ конечностей;

УЗИ внутренних органов.

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

2.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

2.4. Хирургическое лечение.

2.4.1. Предоперационная подготовка больного.

По показаниям проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

С целью профилактики гнойных осложнений введение цефалоспоринов 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

2.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной переворачивается и укладывается на операционном столе в положении лежа на животе с фиксацией головы на приставке-головодержателе. Под грудную клетку и таз подкладываются валики для облегчения дыхательных экскурсий, руки фиксируются вдоль туловища с вытяжением по оси для низведения надплечий. Голове и шейному отделу позвоночника придается положение легкого сгибания.

2.4.3. Вид анестезиологического пособия.

2.4.4. Схема выполнения операции.

Используются стандартные задние доступы к костным структурам шейного отдела позвоночника. Скелетируются дуги, остистые и суставные отростки. Выполняется декомпрессивный этап с удалением патологических структур. Стабилизация шейного отдела позвоночника производится металлоконструкцией в зависимости от конкретной биомеханической ситуации.

2.4.5. Основные этапы и техника операции:

задний или заднебоковой доступ к шейному отделу позвоночника;

репозиция смещения, декомпрессивное вмешательство, удаление патологически измененных тканей;

рентгенологический или ЭОП контроль состояния позвоночника;

проведение монтажа металлоконструкции, стабилизация ее в положении достигнутой коррекции.

ушивание раны, дренирование.

Каждые 2 часа во время операции антибиотики цефалоспоринового ряда (1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г, цефтриаксон 1 - 2 г, цефоперазон 1 - 2 г, цефотаксим 1 - 2 г (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента).

2.5. Послеоперационное ведение больных в гало аппарате.

После выполнения оперативного вмешательства на шейном отделе позвоночника из заднего хирургического доступа пациент соблюдает постельный режим в течение 2 - 3 дней. Затем производится активизация больного в жестком шейном ортезе при отсутствии выраженных неврологических нарушений.

Перевязка операционной раны выполняется в первые сутки после операции, затем один раз в три дня.

При дополнительной коррекции смещения костных фрагментов проводится контрольная рентгенография в двух проекциях, в сложных случаях - компьютерная рентгеновская томография.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (дозы зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

По показаниям проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней (детям в возрастной дозировке);

С первых дней назначаются физиотерапевтические процедуры: электромагнитное поле ультра- и сверхвысоких частот (далее - УВЧ и СВЧ) 10 процедур, лечебная физкультура. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение.

После заживления операционной раны и достижения необходимого клинического эффекта больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 14 - 21 день. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от тяжести повреждения, степени выраженности неврологических нарушений, общего состояния пациента.

2.6. Динамическое наблюдение за пациентами.

3. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника с применением гало аппарата

3.1. Обоснование выбора методики гало-корсетного лечения.

Система типа гало предусматривает использование головного кольца, которое фиксируется к костям черепа в четырех точках, корсета и системы стоек, как единого целого.

Основными преимуществами гало аппаратов в сравнении с классическим скелетным вытяжением за кости черепа и открытыми оперативными вмешательствами из переднего и заднего доступов являются:

надежная внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника, создание оптимальных условий для консолидации переломов;

возможность репозиции смещенных фрагментов путем дозированного воздействия во время операции и в послеоперационном периоде;

высокая атравматичность операции, использование местной анестезии;

сокращение сроков постельного режима, ранняя вертикализация и реабилитация пациентов;

облегчение ухода за больными с неврологическими нарушениями, профилактика гипостатических осложнений у пожилых пациентов.

3.2. Показания к коррекции и стабилизации шейного отдела позвоночника гало аппаратом согласно клинической классификации:

Лопающийся перелом атланта (перелом Джефферсона);

перелом зубовидного отростка аксиса;

травматический спондилолистез (переломо-вывих) аксиса;

компрессионные переломы тел шейных позвонков;

подвывихи и вывихи шейных позвонков (после репозиции);

повреждения шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева);

кифотические деформации шейного отдела позвоночника различного генеза (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения);

опухолевые и воспалительные поражения шейных позвонков (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) выделяют:

перелом шейного отдела позвоночника (S12);

перелом первого шейного позвонка (S12.0);

перелом второго шейного позвонка (S12.1);

множественные переломы шейных позвонков (S12.7);

вывих шейного позвонка (S13.1);

другие воспалительные спондилопатии (М46);

остеомиелит позвонков (М46.2);

спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках (М49);

разрушение позвоночника при болезнях, классифицированных в других рубриках (М49.5).

3.3. Дооперационное обследование.

3.3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: для верхнешейного отдела позвоночника - боковая проекция и передне-задняя - через рот.

3.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ;

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

3.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

ЭМГ;

УЗИ внутренних органов;

КТ поврежденных и смежных сегментов шейного отдела позвоночника (в случаях затруднительной клинико-рентгенографической диагностики).

3.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

3.3.5. Анестезиологическое обследование.

При планируемой общей анестезии больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

3.4. Хирургическое лечение.

3.4.1. Положение больного во время операции.

Больной подается в операционную после монтажа корсета на туловище и укладывается на операционном столе в положении "лежа на спине" с фиксацией головы и шеи на подставке-головодержателе для обеспечения свободы манипуляций при наложении гало-кольца. Возможно выполнение вмешательства в положении больного сидя.

3.4.2. Вид анестезиологического пособия.

3.4.3. Схема выполнения операции.

После обработки операционного поля производится разметка точек введения стержней гало кольца по экватору черепа (наибольший диаметр). Места локализации передних стержней находятся в области лобной кости на 1 см выше надбровной дуги и на 3 см латеральнее сагиттальной плоскости. Задние стержни локализуются в области теменных бугров над верхушкой ушной раковины. Расположение стержней контролируется визуально в направлении перпендикулярном поверхности костей черепа.

Основные этапы и техника гало-корсетной фиксации следующие:

местная анестезия точек введения штырей гало кольца (введение 0,25% или 0,5%, или 1%, или 2% растворов прокаина 60 - 200 мл и больше по показаниям);

через 4 прокола кожи скальпелем до кости фиксируется гало кольцо по экватору черепа, с помощью отверток штыри вкручиваются в кость до внедрения через наружную кортикальную пластинку. Могут использоваться динамометрические отвертки для контроля степени вкручивания стержней;

после контроля жесткости фиксации тягой по оси за головное кольцо накладываются асептические повязки на штыри;

производится монтаж гало кольца к корсету с помощью вертикальных стоек, выполняется коррекция смещения поврежденного сегмента позвоночника;

стабилизация гало аппарата с помощью монтажного инструментария, контрольная рентгенография или ЭОП контроль.

3.5. Послеоперационное ведение больных в гало аппарате.

После выполнения гало-корсетной коррекции и стабилизации пациент соблюдает постельный режим в течение 2 - 3 дней. Затем производится активизация больного при отсутствии выраженных неврологических нарушений.

Перевязка штырей и контроль степени фиксации головного кольца выполняется на третьи - четвертые сутки после операции.

При необходимости дополнительной коррекции смещения костных фрагментов показана контрольная рентгенография в двух проекциях, в сложных случаях - КТ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м - не менее 4 - 5 дней.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

После устранения дислокаций и достижения необходимого клинического эффекта производится окончательная стабилизация гало аппарата. Больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 7 - 11 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от тяжести повреждения, степени выраженности неврологических нарушений, общего состояния пациента.

3.6. Динамическое наблюдение за пациентами.

Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом. Перевязка штырей гало кольца выполняется один раз в 10 дней. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10 - 12 недель после операции, пациенты осматриваются специалистами.

4. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом вентрального корпородеза

4.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложненные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод вентрального корпородеза без, или с передней декомпрессией спинного мозга является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов в случаях преимущественного поражения передний (вентральных) структур позвоночных сегментов.

Данная технология соответствует всем основным принципам современных стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств. Включает полноценную декомпрессию спинного мозга путем частичного или полного удаления тела позвонка со смежными межпозвонковыми дисками, коррекцию деформации и стабилизацию пораженного отдела позвоночника костными трансплантатами и титановыми имплантатами с восстановлением его опорности, ранней активизацией и медицинской реабилитацией пациентов.

4.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - вентральному корпородезу грудного и поясничного отделов позвоночника.

4.2.1. Показания.

Показаниями к применению данной технологии при свежих и застарелых повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника с передним (вентральным) сдавлением спинного мозга и его корешков и травматическим стенозом позвоночного канала являются:

оскольчатые переломы позвонков с изолированным передним сдавлением спинного мозга (по Denis F);

переломо-вывихи (по Denis F): сгибательно-ротационные, типа сдвига, сгибательно-дистракционные с сохраняющейся передней компрессией спинного мозга.

Показания к применению данной технологии при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с поражением тел позвонков и межпозвонковых дисков без или с передним сдавлением спинного мозга и его корешков следующие:

дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения (нестабильные формы остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистезов, сколиозов, кифозов, пороки развития);

опухолевые поражения (доброкачественные, первично-злокачественные и единичные метастазы);

воспалительные деструктивные поражения (неспецифического и туберкулезного характера).

Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению с применением вентрального корпородеза подлежат пациенты с нестабильными и осложненными повреждениями:

перелом грудного позвонка (S22.0);

множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1);

травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0);

вывих грудного позвонка (S23.1);

перелом поясничного позвонка (S32.0);

множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7);

вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33);

травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе (S33.0);

вывих поясничного позвонка (S33.1);

травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника (S34.2);

последствия других переломов грудной клетки и таза (Т91.2);

остеохондроз позвоночника (М42);

остеомиелит позвоночника (М46.2);

перелом позвоночника, связанный с перенапряжением (М48.4);

разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках (М48.5);

спондилопатии при болезнях, не классифицированные в других рубриках (М49);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (М51.0);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1).

4.2.2. Противопоказания к выполнению вентрального корпородеза подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние больных с нарушением витальных функций, обусловленное сочетанными и множественными повреждениями с полиорганными поражениями.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации у пациентов старческого возраста.

4.3. Дооперационное обследование.

4.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгеновская спондилография, по показаниям - спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1 - 1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

4.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор; коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ;

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

4.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

МРТ (при диагностических возможностях стационара);

КТ;

миелография с йогексолом;

ЭМГ;

РВГ;

УЗИ внутренних органов (по показаниям).

4.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

4.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

4.4. Хирургическое лечение.

4.4.1. Предоперационная подготовка больного:

профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

введение цефалоспоринов 1 - 3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед операцией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

4.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в положении лежа на боку, при этом в зависимости от уровня поражения используется правосторонний хирургический доступ (на верхне-, средне-грудном и грудопоясничном отделах) и левосторонний забрюшинный доступ (на пояснично-крестцовом отделе).

4.4.3. Вид анестезиологического пособия.

4.4.4. Схема выполнения операции:

операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидина).

Технология вентрального корпородеза на грудном и поясничном отделах позвоночника включает следующие последовательные этапы:

4.4.4.1. Хирургический доступ.

Оптимальным доступом с наименьшим риском повреждения сосудистых и органных паракорпоральных образований является стандартная правосторонняя торакотомия, как правило, на 2 ребра выше уровня поражения без или с частичной резекцией ребра с выделением переднебоковой поверхности тел средне-грудных (Th5 - Th8) и нижне-грудных (Th9 - Thl2) позвонков. В случаях верхне-поясничной локализации поражения (L1 - L3 позвонки) целесообразно выполнение стандартной правосторонней торакофренолюмботомии. На нижне-поясничном уровне - (L4 - L5 - S1 сегменты) предпочтительно использовать стандартный левосторонний хирургический доступ с забрюшинным выделением переднебоковой (тела L4 - L5) или передней поверхности тел L5 - S1 позвонков. После уточнения уровня с помощью спиц-маркеров с ЭОП-контролем коагулируются или перевязываются в зоне вмешательства сегментарные сосуды с последующим Н-образным рассечением передней продольной связки и поднадкостничным обнажением тел и дисков.

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского